EMPRESA : _______________________________________________________________
ENDEREÇO : ______________________________________________________________
BAIRRO : ____________ CIDADE: _______________ UF: ____ CEP. _____________
CNPJ : __________________________ INSC.EST: _______________________________
TEL : ________________________________ FAX: _______________________________
RESPONS. : _______________________________________________________________
CARGO : _____________________________ E-MAIL: ____________________________
Autorizamos a inclusão dos Diretores e funcionários de nossa empresa como usuários do “Convênio Farmácia” firmado entre o SINCODIVES – Sindicato dos Concessionários e Distribuidores de Veículos do Espírito Santo, inscrito no CNPJ/MF 01.612.660/0001-96 e a Rede de Farmácias Espírito Santense – REDE FARMES, inscrita no CNPJ/MF 02.240.668/0001-31, no contrato de fornecimento de produtos e serviços farmacêuticos e correlatos com desconto em folha de pagamento.
Declaramos ter conhecimento, aceitando e ratificando todos os termos, cláusulas e condições do referido contrato de convênio, tendo o Interveniente, neste ato uma cópia do respectivo contrato.
Local, ______ de ______________ de ______
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CONTRATANTE INTERVENIENTE
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CONTRATADA TESTEMUNHA